Acinetobacter e endoscopia

Publicado em:

19 de setembro de 2024

Última atualização em:

11 de dezembro de 2024

• Resumo científico

Introdução

Se já realizou vigilância microbiana através de amostragem bacteriana e cultura num endoscópio, poderá estar familiarizado com Acinetobacter. Embora não tenha a notoriedade instantânea da Escherichia, Klebsiella ou Pseudomonas, a Acinetobacter tem vindo a colonizar superfícies naturais à volta dos seres humanos desde o seu início e a migrar cada vez mais para perto deles. O que começou por ser um modesto consumidor de detritos do solo da floresta que decompunha a matéria das folhas adaptou-se e coevoluiu para preencher na perfeição um nicho ecológico aberto dentro das nossas próprias instalações médicas, que pode mesmo constituir uma ameaça à segurança dos nossos pacientes. Através da lente da microbiologia, e no contexto do reprocessamento e da endoscopia clínica, este artigo irá discutir brevemente de onde vem a Acinetobacter, como chegou aos nossos espaços médicos e como interpretar a sua recuperação.

Microbiologia de contexto

A Acinetobacter foi identificada pela primeira vez por Beijerinck em 1911, mas foi então designada Micrococcus calcoaceticus ^[1]. O género Acinetobacter foi criado em 1954 e sofreu muitas alterações taxonómicas desde então ^[2]. Até à data, existem mais de 30 espécies dentro deste género, no entanto, devido à sua capacidade inata de adaptar os seus fenótipos aos seus ambientes, a identificação precisa das espécies pode revelar-se um desafio sem os testes genéticos mais sensíveis. De facto, a Acinetobacter contém tantas estirpes genéticas ligeiramente diferentes que a identificação apenas por quimiotaxia ou microscopia é pouco aconselhável, uma vez que muitas estirpes podem apresentar-se indistintamente ^[3].

Todas as espécies de Acinetobacter são gram-negativas e, dependendo da fase de crescimento, apresentam morfologia coccobacilar ou cocoide e são facilmente cultivadas em ágar de crescimento geral. O seu nome, de origem grega, é atribuído ao seu estranho movimento de contração, embora o género seja descrito como não-móvel ^[2][3].

Embora muitos ambientes possam suportar Acinetobacter spp. a recuperação do solo é, de facto, o habitat nativo mais comum ^[4]. No entanto, há certas espécies que são consideradas organismos comensais transitórios do microbioma humano e que contribuem mesmo para o desenvolvimento do sistema imunitário do hospedeiro, tais como A. lwoffii e A. johnsonii ^[5][6]. Embora algumas espécies deste género tenham tido tempo e ambientes adequados para evoluir juntamente com os seres humanos e os nossos sistemas imunitários para representar uma relação comensal, há aquelas que se tornaram agentes patogénicos oportunistas por natureza, tais como A. nosocomialis, A. haemolyticus, A. pittii e A. baumannii, que não fazem frequentemente parte do microbioma humano e os seus reservatórios naturais permanecem fora dos sistemas biológicos humanos, embora sejam frequentemente encontrados em espaços associados aos seres humanos ^[7].

Dispersão ecológica

Uma vez que a Acinetobacter é ubíqua a nível mundial, podem assumir-se vários padrões e vetores de dispersão. Para tal, procedeu-se a uma análise aprofundada da A. baumannii, selecionada por ser um agente patogénico oportunista sob a forma de IACS, disperso a nível mundial e que não faz intrinsecamente parte do microbioma humano inato. O estudo revelou que esta espécie é notavelmente hábil na aerossolização e adaptada para aderir a esporos de fungos em dispersão. A espécie está tão bem adaptada a viajar por via aérea que até renuncia aos vetores mais comuns, como insetos, artrópodes e outros animais aquáticos, embora seja possível recuperá-la nesses ambientes. Em resultado da sua elevada abundância na atmosfera, foram mesmo isoladas grandes contagens de células de A. baumannii em glaciares remotos e podem frequentemente ser recuperadas em grande quantidade na água da chuva. Apesar disso, o estudo identificou que esta espécie foi recuperada nas proporções mais elevadas diretamente em torno de espaços associados ao homem ^[7]. Uma análise genética separada sobre a A. baumannii também constatou a sua elevada prevalência diretamente em áreas humanas, sobretudo em superfícies e ar hospitalares, bem como na pele do pessoal hospitalar e dos pacientes ^[4].

Colonização hospitalar

A Acinetobacter é notavelmente capaz de sobreviver a uma série de ambientes extremos, desde a humidade elevada à dessecação intensa, durante longos períodos. Além disso, possui também formas únicas de defesa contra a radiação, que evoluíram para sobreviver à viagem em esporos de fungos mais elevados na atmosfera e ao serem bombardeados com radiação solar excessiva. Surpreendentemente ^[7], devido a esta combinação, a Acinetobacter pode colonizar na perfeição um nicho de habitat que, de outra forma, estaria vazio: o interior de instalações médicas, cujas condições ambientais são frequentemente desprovidas de água livremente disponível e tratadas com radiação como forma de desinfeção.

As Acinetobacter não só conseguem adaptar-se a condições de superfície extremas, como também adquiriram em grande parte os genes necessários para aderir à pele humana e tornar-se uma parte comensal do microbioma da pele, o que se verifica numa representação excessiva do pessoal hospitalar e dos doentes com estadias hospitalares prolongadas, em comparação com as pessoas que não entram frequentemente em hospitais. A versatilidade da capacidade adquirida pela Acinetobacter para aderir a qualquer superfície ou hospedeiro no ambiente hospitalar e a sua histórica dispersão pelo ar proporcionam uma ampla oportunidade para a circulação de bactérias nos sistemas hospitalares.

Defesas moleculares

Outra vantagem que algumas espécies de Acinetobacter possuem é sob a forma de fatores de virulência genética. Em particular, observam-se em A. baumannii pelo menos 6 ilhas genéticas conhecidas que contêm fatores de virulência relacionados com biofilme, resistência a antibióticos e resistência a desinfetantes e detergentes, entre outros, que promovem a infeção ^{[8 - 10]}. Quase todas as Acinetobacter podem produzir biofilme, mas as A. baumannii também demonstraram capacidades acrescidas neste domínio. Como resultado, foram registados biofilmes de Acinetobacter em superfícies hospitalares e dispositivos médicos. Isto é atribuível ao facto de a A. baumannii ter desenvolvido genes que permitem a produção de biofilme que pode defender-se especificamente contra antibióticos, desinfetantes e dessecação. Devido à combinação destas resistências e vantagens genéticas, a A. baumannii, em particular, tornou-se perfeitamente adequada para prosperar em alguns dos sistemas de desinfeção hospitalar mais intensos ^[11].

Relevância clínica

De extrema importância clínica é a recuperação de A. baumannii, A. nosocomialis e A. pittii. Embora sejam três espécies distintas, partilham genomas notavelmente semelhantes, o que torna a sua discriminação um desafio. A. baumannii tem sido, e continua a ser, a espécie de Acinetobacter com maior impacto clínico, tendo vindo a registar um aumento constante desde 2019 em termos de peso nos hospitais dos EUA, tanto pela sua capacidade de ser adaptativamente infeciosa como pela sua capacidade de gerar multirresistência (MDR) ^[12]. A morbilidade devida a infeções da corrente sanguínea por A. baumannii pode apresentar-se bastante elevada, chegando a atingir 58% em alguns surtos. Embora outras espécies nomeadas de Acinetobacter possam ser agentes patogénicos oportunistas para as pessoas fortemente imunocomprometidas, os relatórios médicos são poucos e raramente mórbidos quando comparados com a A. baumannii. A capacidade da Acinetobacter para empregar a transferência horizontal de genes a uma escala rápida é o que apoia e impulsiona a capacidade deste género para desenvolver ou utilizar genes MDR, o que deu a este género uma notoriedade acrescida como IACS. Uma vez que as estirpes ambientais estão facilmente preparadas para se inclinarem oportunisticamente para o parasitismo através deste esquema, a monitorização ambiental de uma instalação seria a única forma exata de detetar se tais ameaças MDR existem atualmente.

Relação com a endoscopia

A endoscopia gastrointestinal tem registado infeções raras causadas por Acinetobacter, embora possam ocorrer, normalmente na sequência de procedimentos superiores em pessoas imunocomprometidas. Ao pesquisar na literatura, a Pseudomonas aeruginosa continua a ser a responsável mais comum por infeções após procedimentos, e particularmente responsável por surtos de MDR. Curiosamente, as Acinetobacter podem ser frequentemente registadas como tendo sido recuperadas em amostras clínicas, mas não são responsáveis pela infeção ^[13][14]. Isto pode muito provavelmente ser atribuído à propensão da Acinetobacter para desenvolver biofilme, potencialmente abrigando mais estirpes patogénicas de bactérias. A presença de Acinetobacter nas imediações da broncoscopia ou da cistoscopia é mais preocupante, uma vez que as taxas de infeção por Acinetobacter são mais elevadas após estes procedimentos. No entanto, independentemente deste facto, a A. baumannii tornou-se rapidamente uma das principais ameaças mundiais de IACS, levando mesmo a OMS a apelar a novas intervenções medicamentosas para combater as estirpes resistentes aos carbapenemes ^[15].

Interpretação dos resultados da vigilância microbiana

Na nossa opinião, a Acinetobacter tem uma origem largamente ambiental e pode ser facilmente recuperada em muitos tipos de solo, bem como viajar facilmente por via aérea. Isto permite à Acinetobacter recuperar acidentalmente como uma contaminação ambiental da sua amostra de endoscópio. Tal como foi referido anteriormente, é possível encontrar Acinetobacter em proporções mais elevadas de amostras de cultura quando a amostragem ocorre em dias de chuva ou húmidos em quartos de hospital menos controlados, o que pode indicar uma má qualidade da ventilação do ar. As Acinetobacter também podem entrar nas amostras de endoscópios a partir da roupa do amostrador se este não estiver a usar equipamento de proteção adequado. A Acinetobacter também se tornou um organismo comensal da pele, especificamente em ambientes hospitalares, tornando a sua ocorrência comum se o pessoal não seguir protocolos adequados de higiene das mãos.

Conclusão

Compreender a evolução da Acinetobacter, a dispersão ecológica e a adaptação a ambientes clínicos é crucial para interpretar os resultados da vigilância microbiana em ambientes de cuidados de saúde. Embora não sejam tão imediatamente notórios como outros agentes patogénicos associados a hospitais, as Acinetobacter, em particular espécies como A. baumannii, A. nosocomialis e A. pittii, representam riscos significativos devido à sua capacidade de adaptação, de sobrevivência em condições adversas e de desenvolvimento de resistência a múltiplos medicamentos. A recuperação de Acinetobacter em espaços clínicos, especialmente em relação à endoscopia, realça a importância de distinguir entre a contaminação ambiental de variedades não patogénicas e as estirpes derivadas de pacientes. No entanto, com a tendência de aumento da expressão do gene MDR e da formação de biofilme em algumas Acinetobacter spp. é necessário ter cuidado na recuperação de isolados ambientais benignos. Ao melhorar a monitorização ambiental e ao compreender as espécies específicas recuperadas, as instalações de cuidados de saúde podem gerir melhor os riscos potenciais colocados por esta bactéria resistente, garantindo uma maior segurança dos pacientes e o controlo das infeções.