Clostridioides difficile: Relevância, ribótipos e reprocessamento de endoscópios
A Clostridioides difficile é um dos agentes patogénicos nosocomiais mais comuns e está também presente em ambientes ambulatórios.
O ribótipo 027 hipervirulento resulta em graves consequências para a doença e num aumento da mortalidade em diversos países do mundo.
Se os endoscópios flexíveis forem cuidadosamente limpos e desinfetados após cada utilização em pacientes, com base nos dados atuais, os procedimentos endoscópicos não representam qualquer risco em termos de transmissão de Clostridioides difficile.
A Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile (C. difficile) é considerada um dos agentes patogénicos mais comuns da diarreia nosocomial e associada a antibióticos. O número de infeções por C. difficile (ICD) que ocorrem a nível mundial aumentou substancialmente desde 2000. Por exemplo, de acordo com um estudo de 2014, o agente patogénico causou 12,1% de todas as infeções nosocomiais notificadas em hospitais dos EUA [9]. As ICD prolongam a hospitalização nos Estados Unidos da América em 2,8 a 10,4 dias e causam custos no valor de 42 000 dólares americanos por caso. Os pacientes idosos e os indivíduos com doenças graves subjacentes e comorbilidades estão particularmente expostos a esse risco. No entanto, a C. difficile é, também, um problema crescente em ambulatório. Assim, desde há alguns anos que se tem vindo a observar um aumento da incidência de ICD em ambulatório.
Propagação do ribótipo 027 hipervirulento
Ao mesmo tempo, observou-se um aumento do número de casos graves e de surtos. Esta evolução pode ser atribuída, em particular, à propagação de uma estirpe hipervirulenta do agente patogénico C. difficile, o ribótipo 027 (RT027). Originária da América do Norte, o RT027 propagou-se ao longo de duas linhas epidémicas distintas para regiões que incluem a Europa, a Austrália e a Coreia do Sul, tal como foi demonstrado em análises genéticas. O RT027 apresenta um aumento da produção das toxinas que desencadeiam a doença. Por exemplo, esta estirpe liberta 16 vezes mais enterotoxina e 23 vezes mais citotoxina B. O RT027 também produz a toxina binária CDT. As infeções com esta estirpe resultam numa taxa de mortalidade substancialmente mais elevada. O RT027 é, além disso, resistente a diversos antibióticos, especialmente fluoroquinolonas.
Os ribótipos 001, 014, 017, 078 e 176 são outras estirpes de C. difficile para as quais também foram descritos casos graves e complicações. As estirpes patogénicas também incluem o ribótipo 106. Identificada pela primeira vez no Reino Unido, esta estirpe espalhou-se agora por todo o mundo e ultrapassou o RT027 como a estirpe mais prevalente nos EUA. Estudos concluíram que o RT106 causa uma doença menos grave do que o RT027 [1]. No entanto, os pacientes infetados com a estirpe RT106 têm uma probabilidade significativamente maior de sofrer múltiplas recaídas de ICD.
C. difficile em endoscopia
Apesar da elevada contagiosidade da C. difficile, até à data, apenas se registou um caso documentado de possível transmissão após uma colonoscopia [8]. O risco de desenvolver diarreia associada à C. difficile (DACD) após um procedimento de endoscopia gastrointestinal é, assim, considerado baixo. No entanto, outro estudo demonstrou que 10 de 15 colonoscópios estavam contaminados com C. difficile imediatamente após terem sido utilizados em pacientes com DACD [7].
Em termos de segurança dos pacientes, a limpeza manual minuciosa seguida de lavagem e desinfeção automatizadas em máquinas de lavar/unidades de desinfeção de endoscópios (LDE) desempenham um papel fundamental. São utilizados processos automatizados validados para reprocessar endoscópios em segurança e os processos utilizados para LDE têm de ser comprovadamente eficazes contra esporos bacterianos, em conformidade com a norma ISO 15883-4. Além disso, com a norma EN 17126, está disponível desde 2018 um novo método de teste para demonstrar a eficácia esporicida de desinfetantes químicos, incluindo esporos do ribótipo 027 de C. difficile utilizados como micro-organismo de teste. De acordo com esta norma, o desinfetante deve reduzir o número de esporos em, pelo menos, 4 log 10 em 60 minutos.
Fontes e leituras adicionais
Carlson TJ et al. Clostridioides difficile ribotype 106: a systematic review of the antimicrobial susceptibility, genetics, and clinical outcomes of this common worldwide strain, Anaerobe. 2020 April; 62: 102142.
De Roo AC et al. Clostridium difficile Infection: An Epidemiology Update, Clin Colon Rectal Surg 2020;33:49–57.
EN 15883:2019-06, Washer-disinfectors - Part 4: Requirements and tests for washer-disinfectors employing chemical disinfection for thermolabile endoscopes (ISO 15883-4:2018), Brussels: CEN - Comité Européen de Normalisation, 2019.
EN 17126:2018, Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative suspension test for the evaluation of sporicidal activity of chemical disinfectants in the medical area — Test method and requirements (phase 2, step 1), Brussels: CEN - Comité Européen de Normalisation, 2018.
He M et al. Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile, Nat Genet. 2013 Jan; 45(1): 109–113.
Hygienemaßnahmen bei Clostridioides difficile-Infektion (CDI), Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2019 · 62:906–923.
Kampf G Clostridium difficile – what should be considered for an effective disinfection? Hyg Med 2008; 33 [4]: 153–159.
Kovaleva J et al. Transmission of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchoscopy, Clin Microbiol Rev. 2013 Apr;26(2):231-54.
Magill SS et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections, N Engl J Med 2014; 370:1198-1208.
McDonald LC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection ∙ CID 2018:66.
Pépin J et al. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile–associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec, CMAJ. 2005 Oct 25; 173(9): 1037–1042.